La longue marche du dépistage du cancer côlo-rectal

Le cancer côlo-rectal est l’un des cancers les plus fréquents en France, il est responsable de 15 000 à 16 000 décès par an. La légère diminution du nombre de décès que l’on a pu constater jusqu’au début des années 90 a fait place à une stagnation.

Le plan global de lutte contre le cancer présenté le 1er février par la secrétaire d’Etat à la santé, Dominique Gillot, a donc prévu parmi ses principales mesures d’étudier les meilleures méthodes de dépistage du cancer côlo-rectal avant de le proposer pour un dépistage systématique. La question est de savoir qui dépister et par quel moyen, puisqu’une détection précoce a un effet positif sur la survie.

Qui et comment?

Les choses sont claires dans le cas de personnes présentant un risque élevé ou très élevé: « il existe une petite proportion de personnes ayant un risque très élevé, détaille le professeur Raymond Colin, chef du service des maladies de l’appareil digestif et de la nutrition (hôpital Charles-Nicolle, Rouen), parce qu’ils appartiennent à une famille atteinte de cancers héréditaires, soit la polypose adénomateuse familiale, qui représente un peu moins de un pour cent des cancers côlo-rectaux, soit les cancers héréditaires sans polypose (désignés par le sigle anglo-saxon HNPCC), qui comptent pour 1 à 5 % des cancers côlo-rectaux. »

L’enquête génétique est de mise, complétée, dans le premier cas, par une endoscopie du rectum et de la partie terminale du côlon, annuelle de la puberté à l’âge de quarante ans. Dans le second cas, la coloscopie totale est recommandée tous les deux ans généralement à partir de vingt-cinq ans, ainsi qu’un bilan gynécologique annuel compte tenu des risques métastatiques.

D’autres personnes sont exposées à un risque élevé parce qu’elles ont eu un parent atteint. A peu près un cinquième des cancers côlo-rectaux surviennent chez des personnes dans ce cas et lorsqu’il s’agit d’un parent au premier degré (parent, enfant, frère ou soeur), le risque est multiplié par deux.

Il est multiplié par quatre si ce parent est âgé de moins de quarante-cinq ans au moment du diagnostic ou si deux parents au premier degré sont atteints. Là encore, le dépistage repose sur l’examen coloscopique, généralement pratiqué à partir de quarante-cinq ans et renouvelé tous les cinq ans si l’examen est normal. Le risque est également élevé en cas d’antécédent personnel de polype adénomateux, de maladie inflammatoire de l’intestin ou de cancer côlo-rectal et impose une surveillance par coloscopie.

Finalement, le problème est surtout posé sur les moyens du dépistage des personnes n’ayant pas de risque particulier. Les autorités sanitaires planchent sur l’utilisation de l’Hémoccult II, un test simple et peu onéreux (25 francs) mais actuellement non remboursé, détectant la présence de sang dans les selles, l’un des signaux d’alarme du cancer côlo-rectal. Il nécessite cependant d’être lu par une personne entraînée et la question a suscité depuis plusieurs années une violente polémique et des décisions contradictoires.

Deux Approches

le 27 janvier 1997, le président de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) annonçait au PDG de Prévention et biologie, qui commercialise en France le test américain Hémoccult, que le Fonds national de prévention ne financerait plus « la poursuite de l’action, à titre expérimental, du dépistage du cancer côlo-rectal sur les sites pilotes [les régions Aquitaine et Nord-Picardie] », en estimant que 50 % des cancers n’étaient pas repérés par cette méthode.

Hervé Gaymard, à l’époque secrétaire d’Etat à la santé, confirmait, le 7 février 1997, la poursuite du financement de ces expérimentations et le 10 juin de la même année, la CNAM annonçait qu’elle entendait reprendre ce financement.

Les 29 et 30 janvier 1998  se tenait l’assemblée de consensus sur la prévention  le dépistage et la prise en charge du cancer côlo-rectal  réunie sous l’égide de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en médecine (ANAES).

Le professeur Jean Faivre, chef du service d’hépato-gastro-entérologie (CHU de Dijon), qui en présidait le comité d’organisation, en rappelle les recommandations : « nous avons abouti à la conclusion que le dépistage du cancer côlo-rectal est possible par la recherche de saignement occulte dans les selles, dans le cadre de campagne de dépistage de masse soumises à des conditions strictes de réalisation ».

Il faut « qu’au moins 50 % de la population dont l’âge est compris entre 45 et 74 ans y participe ; que le test soit effectué tous les deux ans et qu’une coloscopie soit pratiquée en cas de test positif. »

Le professeur Philippe Rougier (service d’hépato-gastro-entérologie et d’oncologie digestive (hôpital Ambroise-Paré à Boulogne-Billancourt) précise que « les études publiées dans le monde montrent qu’en respectant de telles conditions on peut espérer diminuer la mortalité de 15 à 20 %. »

La conférence a rejeté le dépistage du cancer côlo-rectal « proposé à titre individuel par un médecin à son patient en dehors du cadre de campagnes de dépistage organisées », la raison en est, selon le professeur Rougier, qu’on « risque de surtester une partie de la population, tandis qu’une bonne partie de la population active ne s’y soumettrait pas ».

Un risque qui ne convainc pas le professeur Jean-Pierre Bader, ancien président de la Société nationale française de gastro-entérologie.

Dans La Lettre de l’hépato-gastro-entérologue d’août 1998, il s’insurgeait contre « un boycott actif et passif de l’Hémoccult », et prônait « l’utilisation la plus large du test Hémoccult » afin de « donner à nos concitoyens cette chance d’un tiers de décès en moins, au prix d’efforts » certes « très considérables ».

Comme le professeur Gérard Dubois, chef du service d’évaluation médicale à l’hôpital Nord d’Amiens, il estime que, une fois démontrée l’efficacité du test, le taux de participation d’au moins 50 % de la population concernée n’est plus requis.

Dans ce domaine, on voit s’affronter deux approches, l’une fournissant une réponse en termes de santé publique, en partant de l’effet obtenu sur la collectivité, l’autre prônant un dépistage du point de vue des chances de traitement offertes aux individus dépistés. Si le premier point de vue paraît indispensable à la définition par les pouvoirs publics d’une politique de santé, il ne suffit pas à répondre aux problèmes posés dans l’exercice de la médecin au quotidien.

Le professeur Faivre estime que « l’heure des décisions est arrivée ». Un point de vue que rejoint le professeur Claude Matuchansky (service d’hépato-gastro-entérologie de l’hôpital Lariboisière à Paris), qui estime que « la balle est dans le camp des pouvoirs publics. Il est temps de faire se rencontrer les médecins spécialistes et généralistes, car les gens vont trop souvent directement vers le spécialiste, qui pratique lui-même la coloscopie, alors qu’en dehors de manifestations cliniques franches la surveillance et le dépistage de masse devraient d’abord passer par le généraliste. »


Paul Benkimoun

www.jeanmann.com

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